<?$fecha = date("d")."-".date("m")."-".date("Y");?>
<body bgcolor = "#005F8C" alink = "white" vlink = "white" link = "white"  text = "white">
<table width  ="100%" height = "100%" cellpadding = "0" cellspacing = "0">

<tr valign = "top">

<td align = "center">

<!--BARRA                    -->

<?include ("./barra/barramutual.php");?>

<!-- FIN DE LA BARRA                    -->
</td>


</tr>


<tr valign = "top" height = "100%"><td align = "left">

<!-- CUERPO DEL SISTEMA -->
<table cellpadding = "0" cellspacing = "0" border  ="0" height = "100%">
<tr valign = "middle"><td bgcolor = "black">


<?include ("links.php");?>



<!-- FIN DEL CUERPO DEL SISTEMA -->







</td><td width = "100%" align="center">




<table border = "1" cellpadding="0" cellspacing="0">

<TR><TD colspan = "2">MUTUAR</TD><td colspan = "5">SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA</td></TR>

<TR><TD>LUGAR Y FECHA:</TD><TD>.................................</TD><TD>DE </TD><TD>............................</TD><td> DE 20</TD><TD>........</TD></TR>

<TR><TD COLSPAN = "7">

<TABLE WIDTH = "100%"  border = "0">
<TR valign="top" height = "50"><TD colspan = "8" align = "left"><U>SOLICITANTE</U>:</TD></TR>
<TR><TD colspan="8">APELLIDO Y NOMBRE:...............................................................................................</TD></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">TIPO Y N° DE DOCUMENTO...............................</td><td colspan="*">CUIL..............................................</td></TR>
<tr><TD colspan="2">EST.CIVIL.................................</TD><td>SEXO...............</td><td colspan="*">APELLIDO MATERNO..................</td></tr>
<TR><TD colspan="3" width="100%">FECHA DE NACIMIENTO:..................................</td><td colspan="*">NACIONALIDAD...........................</td></TR>
<TR><TD COLSPAN = "2">DOMICILIO CALLE:....................</TD><TD>NRO:...............</TD><TD>DTO:......................PISO................</TD></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">LOCALIDAD.........................................................</td><td colspan="*">PROVINCIA....................................</td></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">TEL PART:............................................................</td><td colspan="*">TEL CELULAR (    )...........................</td></TR>

<TR valign="middle" height = "70"><TD colspan = "8" align = "left"><U>DATOS LABORALES</U>:</TD></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">REPARTICION:.....................................................</td><td colspan="*">LUGAR DE TRABAJO.....................</td></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">DOMICILIO LABORAL:........................................</td><td colspan="*">LOCALIDAD...................................</td></TR>
<tr><TD colspan="2">TEL LABORAL (......)...................</TD><td>INTERNO.......</td><td colspan="*">C.P.:.................................................</td></tr>

<TR valign="middle" height = "70"><TD colspan = "8" align = "left"><U>REFERENCIA</U>:</TD></TR>
<TR><TD colspan="8">APELLIDO Y NOMBRE:...............................................................................................</TD></TR>
<TR><TD colspan="3" width="100%">VINCULO:............................................................</td><td colspan="*">TEL (    )............................................</td></TR>






<TR HEIGHT = "100%"><TD></TD></TR>




</TABLE>










</TD></TR>



<TR><TD COLSPAN = "7" WIDTH = "100%" ALIGN = "CENTER">

<table><TR><TD align="left">
<PRE>
POR LA PRESENTE SOLICITO A LA "ASOCIACION MUTUAL DE EMPLEADOS LEGISLATIVOS" EN CONCEPTO DE AYUDA
ECONOMICA, LA SUMA DE $.................(PESOS ................................................)
QUE ME OBLIGO A RESTITUIR EN ....(..............................)CUOTAS MENSUALES Y CONSECUTIVAS
$..........(...................................................................)LAS CUOTAS SERAN
ABONADAS MEDIANTE EL SISTEMA DE DESCUENTO DE HABERES, A CUYO EFECTOS ACOMPAÑO AUTORIZACION DE
DESCUENTO. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS FONDOS SERAN DESTINADOS A ............................
.......RECIBO DE CONFORMIDAD EN ESTE ACTO, LA LIQUIDACION NETA DE LOS FONDOS A MI ORDEN SOBRE EL
CREDITO SOLICITADO MEDIANTE PAGO EN EFECTIVO Y/O DEPOSITO EN CUENTA BANCARIA DE COBRANZA DE
HABERES, ASI MISMO, DECLARO HABERME IMPUESTO DE LAS CONDICIONES GENERALES QUE SE DETALLAN A
CONTINUACION, SU CONTENIDO Y ALCANCE, LA ACEPTO SIN RESERVAS.</PRE>

</TD></TR></table>

</TD></TR>



<TR HEIGHT = "200"><TD colspan = "2">.</TD><td colspan = "5">.</td></tr>

</table>







</TD></tr></table>




























</td>
</td></tr>

</table>